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Une opération de chirurgie de l’obésité connait un succès "exponentiel" en Belgique: des patients remboursés alors qu'ils ne devraient pas l'être

Une opération de chirurgie de l’obésité connait un succès

La plicature gastrique est de plus en plus demandée en Belgique. Au contraire d'autres opérations similaires (bypass, sleeve, anneau), elle n'est pas remboursée. Mais des chirurgiens s'assurent qu'elle le soit en déclarant une autre intervention...

Un Belge sur cinq est considéré comme obèse. Pour remédier à leur problème de poids, de plus en plus d’entre eux se tournent vers la chirurgie. Intriguée par cette tendance, Carole (prénom d'emprunt car elle veut garder l'anonymat), qui cherche également à perdre "pas mal de kilos", s’est intéressée à un type d’opération bien particulier : la plicature gastrique. Sur Facebook, la Namuroise âgée d'une vingtaine d'années a rejoint un groupe d’entraide pour ceux qui ont subi cette intervention ou souhaitent passer le cap. Ce qu’elle a découvert l’a "choquée", confie-t-elle via notre bouton orange Alertez-nous : des conditions d’accès à l’opération moins restrictives qu’en France, un remboursement par la mutuelle pas dans les règles, des effets secondaires inattendus pour certains… "Ce groupe est juste surréaliste, on dirait une secte d'opéré(e)s", critique-t-elle.

Cet engouement pour cette technique de chirurgie s’accompagne-t-il effectivement de dérives ?


Qu’est-ce que la plicature gastrique ?

Cette opération de chirurgie bariatrique (du grec baros, poids) consiste à réaliser un pli sur toute la longueur de l’estomac pour en réduire sa capacité. La suture peut être réalisée par voie laparoscopique. Le chirurgien accède à l’estomac par le biais de trois ou quatre petites incisions dans l’abdomen. Le laparoscope — un instrument comprenant lumière et caméra — permet d’observer l'intérieur de la cavité abdominale. En regardant l’image sur un écran vidéo, le chirurgien manie pince et aiguille pour plisser l’estomac avec des fils.

L’opération peut également être réalisée par voie endoscopique. "Vous rentrez un gastroscope par la bouche et avec les instruments qui sont dans cet outil, vous pouvez faire des sutures par l’intérieur", explique le Professeur Cadière, Chef de service de la Chirurgie Digestive au CHU Saint-Pierre à Bruxelles.

J’ai beaucoup de patients qui me contactent dans le but d’avoir des informations sur la plicature

Une technique pas reconnue, mais plébiscitée sur les réseaux sociaux

La plicature gastrique ne fait pas partie des interventions de chirurgie bariatrique conventionnelles mais c’est une technique qui se développe de plus en plus, indique le Docteur Gaudissart, chirurgien digestif au groupe hospitalier CHIREC. "J’ai beaucoup de patients qui me contactent dans le but d’avoir des informations sur la plicature", confirme le Docteur Anne-Catherine Dandifrosse, également chirurgien digestif au CHIREC. "Les patients en discutent énormément sur les réseaux", note-t-elle. Et depuis deux ans, ajoute-t-elle, la demande pour cette opération est "exponentielle".

Si Carole a été effrayée par ce qu’elle a lu sur le groupe Facebook consacré à cette opération, ce n’est pas le cas de Sandra (prénom d'emprunt). Après de longues recherches dans l’hexagone, cette jeune Française est venue de Lille pour se faire opérer dans un hôpital de Bruxelles. "A partir de 30 d’indice de masse corporelle (IMC, se calcule en divisant le poids par le carré de la taille), en Belgique, on peut se faire opérer. Alors qu’en France, c’est vraiment plus strict", raconte-t-elle. Sandra a décidé de s’adresser à un chirurgien dont le nom était souvent évoqué dans les conversations sur le réseau social.

Lors de son premier rendez-vous, le chirurgien lui a expliqué en quoi consistait l’opération de plicature gastrique, les risques, l’importance du suivi diététique et psychologique. "Je leur fais très, très peur en commençant les consultations par leur dire qu’on n’a que deux ans de recul et que cette méthode est en cours d’évaluation", nous explique le chirurgien en question. Face à des personnes souvent fragiles psychologiquement, la vigilance est de mise, ajoute-t-il.


L’accès à l’opération conditionnée par l’établissement d’un dossier médical

À la demande du chirurgien, Sandra a fait plusieurs prises de sang, une fibroscopie (caméra introduite dans la tube digestif), une échographie du foie et de la vésicule biliaire (NDLR: organe qui stocke la bile secrétée par le foie et permet la digestion des aliments dans l'estomac).

"Les examens préopératoires ne sont pas les mêmes selon le médecin", s’étonne Carole. À la Clinique du poids idéal de l'hôpital Saint-Pierre à Bruxelles, il s’agit d’une prise de sang, d’une échographie du foie et d’un test à la détection de l’apnée du sommeil. Au Centre Equiligne de Braine l’Alleud, les patients passent une échographie du cœur, un électrocardiogramme et également un test d’apnée du sommeil.

Si les examens préopératoires peuvent différer, à la Clinique du poids idéal comme au Centre Equiligne, l’accès à n’importe quel type d’opérations de chirurgie de l’obésité fait l’objet d’une discussion pluridisciplinaire, nous assure-t-on. "Le psychologue, le médecin nutritionniste et le chirurgien se réunissent et déterminent s’ils sont favorables ou pas à l’opération", explique la diététicienne Manon Desmet. Le patient doit avoir essayé un régime avec une diététicienne pendant au moins un an, sans succès. Le psychologue doit s’assurer qu’il a bien compris l’intérêt de cette chirurgie, les dangers et l’importance du suivi diététique. Avec le chirurgien, ils établissent un rapport de la concertation, respectant ainsi les conditions requises par l’INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité).

Outre la batterie d’examens, Sandra a donc dû prouver qu’elle était suivie par une diététicienne et aller voir un psychologue. Deux mois et demi se sont écoulés entre le premier rendez-vous avec le chirurgien et l’opération.

L’intervention a été réalisée fin février 2018. "J’ai eu quelques douleurs, un peu de nausée dûe à l’anesthésie, mais finalement, tout s’est très bien passé", raconte Sandra. Opérée dans l’après-midi, elle est repartie le lendemain matin à Lille sans problème. Coût de l’opération ? 3.000 euros. "Parce qu’en tant que française, je n’ai pas pu bénéficier de la prise en charge dont bénéficient les personnes résidant en Belgique", explique-t-elle.


Les patients remboursés, en dépit de la réglementation de l’INAMI

En théorie, l’opération de plicature gastrique ne fait pas partie des interventions remboursées par l’INAMI. Les seules opérations qui donnent droit à un remboursement dans le cadre du traitement de l’obésité sont le bypass (réduction du volume de l'estomac et changement du circuit alimentaire), la sleeve (retrait des deux tiers de l'estomac) et l’anneau gastrique ajustable (restriction de l'entrée de l'estomac, provoque une sensation de satiété plus rapide), déclare Geneviève Speltincx, de la cellule communication INAMI. Et les conditions d’accès à ces opérations sont clairement définies : un indice de masse corporelle supérieur à 40, ou compris entre 35 et 40 avec des facteurs de comorbidité (hypertension, diabète, apnée du sommeil).

Le nombre de ces interventions reconnues ne cesse d’ailleurs d’augmenter : 14.037 opérations en 2016, soit + 28% par rapport à 2012, selon les chiffres que nous a transmis l’INAMI. Les personnes qui ont recours à cette chirurgie sont en majorité des femmes (70%).

Mais en pratique, il semble que les patients belges se fassent bel et bien rembourser les opérations de plicatures gastriques. Sur le groupe Facebook d’entraides consacré à la plicature, on évoque un coût d’environ 350 euros (alors que Sandra, qui n'a pas été remboursée car française, a déboursé 3000 euros). "Vous êtes remboursée totalement si vous avez une assurance hospitalisation", précise une jeune femme.


Les chirurgiens utilisent des codes Inami qui ne correspondent pas à l’intervention

"Les médecins n'écrivent pas toute la vérité sur les documents qui permettent le remboursement mutuelle", dénonce Carole via notre bouton orange, qui s’appuie sur ce qu’elle a pu lire dans ce groupe.

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"Les chirurgiens utilisent des codes INAMI qui ne correspondent pas à l’intervention réellement pratiquée, comme 'gastrectomie partielle', 'intervention de Nyssen', 'intervention d’hernie hiatale'", nous explique un spécialiste qui ne réalise pas de plicature gastrique. Un autre chirurgien, qui la pratique, nous indique qu’il utilise le code de la "gastroplastie de réduction sans interruption de la continuité". Ce qui n’est pas correct pour l’INAMI. "Même si conceptuellement la plicature est bien une réduction, elle ne peut pas s’assimiler à un 'Mason' ou à une 'Sleeve', les 2 techniques citées dans le libellé de la gastroplastie de réduction", précise Geneviève Speltincx.


"Tout le monde ferme les yeux parce qu'il se peut bien que ça rende un petit bout de service"

Le Dr Jacques de Toeuf, vice-Président de l’Absym (Association belge des syndicats médicaux) a entendu parler de ces usages. "Depuis très longtemps, pour les gens qui ne répondent pas aux critères, ils [certains chirurgiens, Ndlr] leur font l’intervention quand même et la baptisent autrement", raconte-t-il. Une réalité qui ne semble pas déranger outre mesure. "Les gens du contrôle du service médical disent ça, les médecins conseils de mutuelle aussi, mais sans aller plus loin. Tout le monde ferme les yeux parce que voilà… il se peut bien que ça rende un petit bout de service", explique-t-il.

Lorsque leurs patients ont un IMC entre 30 et 35, certains chirurgiens choisissent délibérément de les orienter vers cette intervention. "Voilà, j’ai un patient obèse, avec un IMC à 32 ou 33 et un facteur de comorbidité reconnu, à savoir soit du diabète, soit de l’hypertension, soit un syndrome d’apnée du sommeil. Je sais que si on arrive à le faire maigrir, on va guérir ce facteur de comorbidité qui a un effet néfaste sur sa santé. Donc, à ce moment-là, oui, je vais lui proposer une plicature", raconte un chirurgien qui s’est mis à pratiquer cette opération il y a trois ans.


"Ça remet en cause la pertinence des critères"

"Pour moi c’est une intervention chirurgicale pour traiter une maladie qui est quand même le 5e tueur au monde, ça, les gens ont tendance à l’oublier mais l’obésité, elle tue, elle tue même beaucoup", justifie ce chirurgien qui rappelle que, d’après l’OMS (Organisation mondiale de la Santé), l’obésité débute à un IMC de 30.

Y-a-t-il une forme de "shopping" de la chirurgie de l’obésité ? En ce qui le concerne, ce chirurgien se défend de pratiquer toute chirurgie "esthétique". "Tous les patients qui viennent nous voir, contrairement à ce que véhicule l’opinion publique, ce n’est pas pour chercher une solution de facilité", poursuit-il. "Ces gens-là souffrent tant physiquement que psychologiquement. Ils ont tout essayé. 46.000 régimes, 43.000 médicaments et ont été voir autant de diététiciennes… et ça ne marche pas. Parce que l’obésité, c’est plus complexe que ‘je mange mal’ et ‘je fais pas de sport’."

"Ça remet en cause la pertinence des critères", estime Dr Jacques de Toeuf, vice-Président de l’Absym. "Je suis plein de compréhension pour les chirurgiens qui le font, en espérant qu’ils gardent l’honnêteté de ne le proposer qu’à des personnes dont ils ont la certitude que ça va les aider", ajoute-t-il.


"Que du bonheur" pour Sandra

6 mois après son opération, Sandra a perdu 23 kilos. "Que du bonheur !", se réjouit-elle. La jeune femme se sent mieux sur tous les plans. "Vous imaginez 21 kg en moins. C’est comme si je me promenais avec 5 ou packs d’eau de 6 bouteilles de 2 litres sur moi toute la journée", dit-elle.

Le regard des gens n’est désormais plus un problème pour elle. "Quand on fait une taille 48, dans la plupart des magasins, on n’est même pas accepté", déplore-t-elle.

Sur le groupe Facebook, de nombreuses jeunes femmes se félicitent également des résultats obtenus : 8 kg de perdus en trois semaines pour l’une, 17 kg en deux mois pour l’autre…

On se retrouve 5 ou 6 ans plus tard avec un tube qui a pris un volume qui se rapproche fort du volume initial

Une opération dont l’efficacité diminue sur le long terme

À court terme, les résultats sont là. La perte de poids est estimée à 65% de l’excès de poids des patients par rapport à un IMC idéal de 22,5, indique le Docteur Gaudissart. La reprise de poids dans les 10 ans est égale à la moitié de ce qu’ils ont perdu, nuance-t-il. Au début, comme la taille de l’estomac est réduite, cela limite la quantité de nourriture ingurgitée. Mais avec le temps, "ça se dilate", indique le Professeur Cadière. "On se retrouve 5 ou 6 ans plus tard avec un tube qui a pris un volume qui se rapproche fort du volume initial", abonde le Dr Jacques de Toeuf.

L’efficacité sur le long terme de cette opération est inférieure à celle des interventions de chirurgie de l’obésité traditionnelles, reconnues pars l’INAMI (bypass, sleeve, anneau gastrique). Néanmoins, qu’ils pratiquent ou non l’opération de plicature gastrique, tous les spécialistes soulignent qu’aucune de ces interventions n’est un "coup de baguette de magique". En général, "les gens sont très contents mais par contre, à long terme, il y en a qui ont repris tout leur poids", indique le Professeur Cadière, qui travaille dans la chirurgie de l’obésité depuis 25 ans. "Dans toutes les interventions bariatriques, vous reprenez du poids si vous n’avez pas changé à la fois votre comportement alimentaire et votre activité physique", explique-t-il.

On sait qu’il y a toujours une dimension émotionnelle dans l’alimentation

Le suivi, clef de la réussite des chirurgies de l’obésité

"L’intervention chirurgicale n’est pas une fin en soi", souligne le Docteur Gaudissart. Le suivi diététique, médical, psychologique, s’il n’est pas obligatoire par la loi, est primordial, poursuit ce dernier. "On apprend aux patients à ne pas confondre faim et envie à travers des exercices", explique-t-il. "On sait qu’il y a toujours une dimension émotionnelle dans l’alimentation. Elle est souvent prise comme un remède contre le stress, l’anxiété, la tristesse, la solitude, l’ennui. Et on essaye de dissocier ça pour que la nourriture ne soit plus un traitement."


Comme les autres chirurgies, la plicature gastrique a des complications possibles

Contrairement à la sleeve, qui consiste à couper les deux tiers de l’estomac, aucun organe n’est coupé dans l’opération de plicature gastrique. On ne créé pas de court-circuit, comme avec la technique du bypass. Certains en concluent que l’opération de plicature gastrique comporte moins de dangers que les autres interventions de chirurgie de l’obésité. C’est faux.

Les complications sont les mêmes pour toutes les chirurgies abdominales et digestives, explique le Docteur Claeys : saignement, infection, perforation. En outre, des aliments peuvent venir se coincer dans les plis, indique le Docteur Cadière. "Quand vous faites une gastroscopie vous retrouvez des repas qui ont été ingérés trois semaines avant, raconte-t-il. Ça donne une haleine terrible."

Sur le groupe Facebook consacré à la plicature, nous n’avions rien trouvé concernant l’haleine, mais quelques messages sur des douleurs. Plusieurs mois après l’opération, certaines patientes se plaignent de fortes douleurs à l’estomac qui disparaissent après quelques jours. Une autre s’affole de perdre ses cheveux "par touffe". La perte de cheveux après une opération de chirurgie bariatrique est assez fréquente et réversible. Elle survient surtout lorsque le patient ne consomme pas assez de protéine.

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"Des gens souffrent tout autant avec 50 kilos en moins"

Plus inquiétant, des messages qui illustrent l’état de faiblesse psychologique de certains patients quand les résultats ne sont pas à la hauteur des espérances. "Le problème est rarement chirurgical, il est médical parce que pas de suivi, il est psychologique, parce que pas de préparation, etc. Et donc des gens souffrent tout autant avec 50 kilos en moins", regrette le Docteur Gaudissart. "C’est dommage que les choses ne soient pas toujours bien faites d’emblée dans leur globalité." Le Docteur Claeys évoque pour sa part des patients "avec des blessures, des soucis d’enfance, des tas de choses qu’il faut bien sûr régler, sinon les résultats ne sont pas bons".

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