Marie subit une stérilisation pour raison médicale... mais son assurance refuse de la rembourser: "Je ne comprends pas"

Il y a quelques mois, Marie a pris une décision importante, après avoir consulté son gynécologue. "A ce moment-là, j’avais un stérilet en cuivre comme moyen de contraception. Mais je ne le supportais pas. J’avais des douleurs au ventre, des règles hémorragiques et je ne voulais pas prendre des hormones car j’ai des prédispositions au niveau familial au cancer", explique cette mère de famille.  

"Je n’avais donc pas 36.000 possibilités au niveau de ma contraception. Mon gynécologue m’a donc proposé de me ligaturer les trompes", explique cette habitante de Mons. Son choix confirmé, l’opération est rapidement planifiée. "Après seulement trois semaines, une date est programmée. Le 4 octobre, j’ai donc subi une stérilisation pour raison médicale", précise Marie, âgée de 38 ans. 

En plus de son affiliation à sa mutuelle, la trentenaire possède une assurance soins de santé supplémentaire auprès de DKV. "Je paie 60 euros par mois pour notre ménage", assure la Montoise.  

Pour rappel, notre système de santé est composé de trois piliers :  

• L’assurance maladie obligatoire qui permet de rembourser des soins payés par l’Inami (institut national d’assurance maladie-invalidité) via une mutuelle. Les montants fixés par l’Inami sont donc identiques.   
• L’intervention complémentaire des mutuelles. Cette couverture additionnelle comprend des avantages dont la nature et l’étendue varient en fonction des mutuelles et des contrats. 
• L’intervention supplémentaire d’assurances privées. En payant un montant distinct, vous pouvez bénéficier d’une couverture plus étendue, notamment dans le cadre d’une hospitalisation.  

Couverte par l’assurance hospitalisation de la DKV depuis 7-8 ans, Marie est plutôt confiante quant au coût de cette opération. "Mon gynécologue m’avait dit que mon assurance allait sûrement intervenir. Je ne m’étais donc pas attardée à ça et je n’avais pas relu mon contrat", se souvient la mère de famille.

Je ne m’y attendais vraiment pas

Quelle ne fût donc pas sa surprise quand elle reçoit la facture à payer fin novembre. "Mon assurance DKV a refusé de rembourser les frais de ma stérilisation dans le cadre de mon contrat hospitalisation. Ils évoquent une exclusion contractuelle. Je ne m’y attendais vraiment pas", confie Marie. Elle doit alors payer 1.250 euros. "Heureusement, il y a eu une intervention de ma mutuelle de 800 euros", indique la Montoise.  

La mère de famille s’est plainte auprès du service clientèle de la DKV. "Mais j’ai reçu trois refus", regrette-t-elle. 

Selon le porte-parole de la DKV, seuls les frais de soins de santé figurant sur le contrat des assurés sont remboursés. “En fonction des produits et des choix des personnes, certaines interventions peuvent être exclues”, explique la compagnie d’assurance. 

Certains contrats, comme celui de Marie, peuvent donc contenir une exclusion explicite des opérations de stérilisation (vasectomie ou ligature des trompes) ainsi que des conséquences d’une stérilisation, même si elle est effectuée pour des raisons médicales. "C’est donc en application de ces contrats que DKV ne prend pas en charge ces interventions", précise le porte-parole.  

Un remboursement via la mutuelle

Par contre, l’Inami confirme un remboursement via la mutuelle de la patiente. "En ce qui concerne une opération “stérilisation” féminine via une intervention sur les trompes, l’Inami rembourse bien deux types d’intervention dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire : les laparotomies et les laparoscopies", détaille Sandrine Bingen, la porte-parole de l’institut national. Ces prestations doivent être effectuées par un spécialiste en gynécologie-obstétrique."Elles sont remboursables indépendamment de l’âge, d’une maladie ou de toute autre situation", précise-t-elle. 

Pourquoi les femmes qui décident de ne plus procréer sont pénalisées ?

Face à cette situation, Marie reste perplexe et frustrée. "Je ne comprends pas. La procréation médicale assistée (PMA) est pourtant remboursée par mon assurance. C’est une bonne chose. Mais pourquoi les femmes qui décident de ne plus procréer pour raison médicale sont pénalisées ? C’est affolant et paradoxal", estime la trentenaire. "On ne passe pas sur le billard pour le plaisir", souligne-t-elle.

La DKV justifie cette décision et cette différence par la nécessité d’intervenir d’un point de vue médical. "De façon générale, une assurance sert à couvrir un événement incertain dans le futur, un risque qui, indépendamment de la volonté de l’assuré, peut se produire. Notre rôle en tant qu'assureur soins de santé, et plus spécifiquement ici dans le contexte d’une hospitalisation, est de couvrir les risques et les frais liés à la maladie, l'accident et l'accouchement", explique le porte-parole. 
 
En ce qui concerne la stérilisation, la compagnie d’assurance estime qu’elle est pratiquée sur des personnes en bonne santé qui ne présentent pas de pathologie. "Dans la plupart des cas, il s'agit d'une procédure facultative, à la demande du patient, qui n'est donc pas nécessaire pour préserver sa santé", assure la DKV.  
 
Par contre, la PMA est "considérée comme un traitement médicalement nécessaire pour les couples qui rencontrent des difficultés médicales pour concevoir un enfant".

"L'infertilité est également reconnue par l'OMS comme une maladie de l'appareil reproducteur, il s'agit donc d'un traitement médicalement justifié aux yeux de DKV", ajoute le porte-parole, en précisant que plusieurs formules sont possibles en fonction des besoins et du budget.  

Une "raison médicale impérieuse" obligatoire

La compagnie intervient donc uniquement pour une stérilisation lorsqu’il existe une nécessité médicale: "L'ablation des ovaires pour une raison médicale, comme un cancer par exemple, qui entraîne une infertilité est bien évidemment couverte par la DKV puisqu'il s'agit d'une nécessité médicale". 
 
Marie, aurait-elle pu bénéficier d’un remboursement si elle avait signé un contrat avec une autre assurance privée ? "Je pense qu’Ethias intervient pour ce genre d’opération", indique la trentenaire.  
 
Ce qui n’est pourtant pas le cas. De manière générale, les polices d’assurance hospitalisation d’Ethias ne couvrent pas les frais liés à une stérilisation. Il existe toutefois quelques contrats qui prévoient une prise en charge de ce type de frais quand la stérilisation est réalisée pour "raison médicale impérieuse".  
 
"À titre d'exemple, une stérilisation pourrait être jugée indispensable si les éléments médicaux du dossier indiquent notamment qu’une grossesse représente un danger mortel pour la patiente, rendant médicalement impératif d’éviter toute conception", indique Albane Lairesse, porte-parole d’Ethias. 
 
C’est le médecin-conseil de l’assureur qui analyse le dossier médical de l’assurée pour déterminer si la stérilisation est justifiée pour une raison médicale impérieuse. "En pratique, il y a peu de cas qui rencontrent cette condition", indique la porte-parole d’Ethias.  

En général, une stérilisation fait partie des exclusions 

Et visiblement, ce scénario est suivi par la majorité des compagnies d’assurance. "En général, une stérilisation fait partie des exclusions des polices d’assurance hospitalisation. La raison principale est simple: un des critères de base communs, c’est qu’il faut une nécessité médicale à une intervention. En ce qui concerne une stérilisation, sauf cas exceptionnel, il s’agit d’une demande volontaire puisqu’il existe d’autres moyens de contraception pour éviter une grossesse", confirme Nevert Degirmenci, porte-parole d’Assuralia, l’union professionnelle des entreprises d'assurances en Belgique.  
 
Elle rappelle également que les exclusions sont bien précisées dans les contrats. "Et la nécessité médicale figure dans les conditions".  
 
Il est dès lors vivement conseillé de lire avec attention ses contrats et se renseigner pour ne pas devoir subir une mauvaise surprise, comme c’est le cas pour Marie.