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"Les mutualités ne paient pas les indemnités maladies dues sous le couvert de fausses raisons. Partenamut ne m'a toujours pas payé mes indemnités maladie pour mon mi-temps médical de juillet à décembre 2017, a déploré Joséphine (prénom d'emprunt car elle veut garder l'anonymat) via le bouton orange Alertez-nous. "Suivant le taux journalier renseigné dans leur courrier, j'ai calculé, à la louche, un manque à gagner d'environ 9.300 euros", évalue-t-elle.
Cette femme de 40 ans subit une sleeve gastrectomy en juin 2017. Il s'agit d'un traitement chirurgical destiné aux personnes atteintes d'obésité. Si cette employée dans le secteur pharmaceutique a décidé de sauter le pas de l'opération, c'est en raison d'un "enchaînement d'évènement personnels et des risques trop important pour ma santé", nous explique-t-elle. Atteinte de ce qu'on appelle "obésité morbide", les risques d'accident cardio-vasculaires, notamment, guettaient cette patiente.
"Des complications importantes" à craindre après la sleeve gastrectomy
Les suites d'une telle opération sont à prendre très au sérieux, car un temps d'adaptation est requis. "On réduit la poche stomacale à un quart. Pour moi, on a enlevé 80 à 90% de l'estomac. L'hospitalisation dure 3-4 jours et les suites sont très importantes, car si on ne respecte pas un régime particulier, des fuites peuvent se créer, avec risque de réouverture de la cicatrice et de complications importantes", nous explique-t-elle.
Le suivi après une telle opération dure un an. Le patient doit suivre un régime strict et consulter régulièrement psychologue et nutritionniste. "On doit réapprendre à manger. D'abord, durant le premier mois, il faut voir ce que l'estomac supporte. Et puis on mange vraiment de petites quantités, et cela génère énormément de fatigue", ajoute Joséphine.
Un mois de salaire garanti, puis des indemnités de la mutuelle
Pour elle, les suites de l'opération se déroulent sans problème particulier d'un point de vue purement médical. En ce qui concerne son incapacité de travail, durant le premier mois (du 8 juin au 8 juillet 2017), l'employée bénéficie du salaire garanti (payé par son employeur).
C'est au-delà d'un mois que la mutuelle intervient. Et comme Joséphine ressent une grande fatigue, elle décide de prolonger d'une semaine son incapacité de travail (du 9 au 15 juillet 2017). À ce moment-là, elle entame les démarches nécessaires pour qu'intervienne sa mutuelle, Partenamut. Elle tombe "sur la mutuelle", comme on dit généralement. Pour cette semaine-là, il n'y a pas de problème, les démarches sont effectuées par Jospéhine et elle touche les indemnités pour ses jours d'incapacité de travail.
Elle reprend le travail le 17 juillet 2017 à temps plein mais réalise alors qu'elle ne va pas pouvoir tenir la distance. "À ce moment-là, je me rends compte que je suis encore très fatiguée et qu'une reprise à temps plein n'est sans doute pas une bonne idée. Voilà pourquoi, en accord avec mon médecin, je décide de demander un mi-temps médical", nous raconte-t-elle.
Les démarches pour entamer un mi-temps médical
L'employée remet alors son certificat médical, introduit une demande de mi-temps médical auprès de son employeur et auprès de la mutuelle. Elle reçoit l'accord nécessaire du médecin-conseil. À la date du 27 juillet 2017, son mi-temps médical commence. Il est généralement octroyé pour une période de 6 mois.
"Depuis le 1er avril 2018, il y a eu une modification de la règlementation, nous explique Etienne Van Haever, notre interlocuteur chez Partenamut. On donne l'accord pour 6 mois et c'est renouvelable jusqu'à 2 ans. Avant, c'était en fonction de l'avis du médecin-conseil".
Joséphine obtient pour sa part un mi-temps médical de 5 mois, étant donné que sa demande a été introduite avant la modification de la réglementation. Celle-ci est valable quelle que soit la mutuelle auquel un patient est affilié étant donné que cela dépend de l'Inami (Institut national d'assurance maladie-invalidité).
Pour le paiement des indemnités, chaque mois, un formulaire doit être rempli par l'employeur de Joséphine. Dans son cas, un flux électronique permet de directement transmettre ce document depuis le département des ressources humaines de son entreprise vers Partenamut. Sur base du nombre d'heures prestées, la mutuelle calcule le montant de l'indemnité mensuelle. Et c'est là que quelque chose bloque dans le dossier de Joséphine : elle ne voit aucune indemnité arriver sur son compte en banque. Au total, sur ses 5 mois de mi-temps médical, elle n'a, 6 mois après avoir repris le travail à temps plein, touché aucune indemnité de Partenamut.
"Entre les ressources humaines et la mutuelle, ça a foiré"
À l'époque, elle tente de résoudre le problème, mais sans succès : "Il y a un formulaire à remplir par l'employeur et un autre par le salarié. Moi, j'ai fait ma partie mais c'est entre les ressources humaines et la mutuelle que ça a foiré, note-t-elle. Début octobre, ne voyant rien venir, je me suis tournée vers eux et ils m'ont dit que ça allait arriver. En novembre, ils m'ont dit que le formulaire (partie employeur avec les heures prestées) n'était pas bon. J'ai fait le ping-pong entre les RH et Partenamut, sans succès. À la date du 10 avril 2018, mon dossier a été clôturé sans que rien ne m'ait été payé. Il y a sans doute dû y avoir un problème au niveau du flux électronique…"
Nous avons tenté de comprendre où quelque chose a bloqué dans le dossier de Joséphine. Etienne Van Haver, chargé du parcours client lié à l'incapacité de travail chez Partenamut, constate que l'affiliée a en effet effectué les bonnes démarches.
"En premier lieu, il faut l'accord de l'employeur pour le mi-temps médical, explique-t-il. Ensuite, la demande doit être introduite auprès du médecin conseil de l'Inami. Une fois que celui-ci donne son accord, il faut rentrer à la mutuelle une déclaration de revenus. Sur base de celle-ci, on calcule le montant des indemnités et le paiement est effectué dans le mois qui suit".
La transmission par flux électronique
Dans le cadre d'un mi-temps médical, la suite se joue entre l'employeur et la mutuelle. "Parfois, cela se passe via un flux électronique : chaque mois, l'employeur nous communique le nombre de jours prestés par l'employé et sur base de cela, on calcule le montant des indemnités", explique Etienne Van Haever. C'est le cas de l'employeur de Joséphine, qui fonctionne par voie électronique. Mais dans certains cas, dans des toutes petites entreprises par exemple, l'employé fait le lien entre le document complété par l'employeur et la mutuelle.
En se penchant sur la situation de Joséphine, le spécialiste chez Partenamut découvre finalement qu'un document était manquant.
"Ce qu'il faut comprendre dans ce dossier, c'est qu'il y a eu 2 incapacités de travail, note Etienne Van Haever. La première, jusque mi-juillet, puis celle qui a débuté au 27 juillet, liée au mi-temps médical. Elle a bien introduit la demande de mi-temps, qui lui a été octroyée, et il y a bien eu des transmissions de flux avec son employeur concernant les rémunérations. Mais nous n'avons jamais reçu la feuille de renseignements de l'employeur pour cette 2e incapacité".
"Un flux spécifique manquant"
Le document que le spécialiste chez Partenamut évoque, c'est un formulaire reprenant des informations de base comme la rémunération, la date du début de la maladie, la date du dernier jour de travail, les périodes éventuelles de salaire garanti.
"Ce document de base doit être présent dans le dossier pour toute maladie, précise Etienne Van Haever. On l'avait reçu pour l'incapacité du 08/06 mais par pour celle du 27/07. C'est là qu'il y a dû y avoir un malentendu. C'est un flux bien spécifique qui était manquant dans son dossier."
Le service de ressources humaines de la société où travaille Joséphine n'a sans doute pas compris qu'il fallait à nouveau compléter ce document pour la seconde incapacité, car ils l'avaient déjà fait pour la première. C'est ce qui a prêté à confusion. Etant donné qu'elle a repris le travail une courte période à temps plein avant d'être en mi-temps médical, il aurait fallu que son employeur complète une seconde fois ce formulaire.
"Plusieurs intervenants sur ce dossier"
Mais Partenamut promet de faire le nécessaire pour clarifier la situation de Joséphine. "Il y a eu plusieurs intervenants dans son dossier, pas de prise en charge d'une seule personne", note Etienne Van Haever.
Le spécialiste du parcours client pour les incapacités de travail a donc attribué le dossier de la Brabançonne à un gestionnaire pour qu'il soit réglé le plus rapidement possible. Cette personne a déjà tenté de reprendre contact avec l'employeur de notre alerteuse afin de compléter ce fameux document manquant au dossier.
"Si l'employeur ne nous répond pas, on est bloqués. Mais, le cas échéant, on prendra contact avec madame afin de lui expliquer précisément de quel formulaire il s'agit", ajoute Etienne Van Haever.
"Ce n'est pas normal"
Joséphine sera bientôt complètement rassurée puisque son dossier est en passe d'être définitivement réglé. Mais elle trouve anormal de devoir batailler de la sorte avec sa mutuelle. "Ce qui m'horripile, c'est surtout pour les gens qui sont dans une situation encore plus difficile que moi, qui ont des cancers ou autres maladies graves, qui ont une épée de Damoclès au-dessus de la tête. On paye des cotisations, faire autant de démarches, se battre pour être indemnisés, ce n'est pas normal", dénonce-t-elle.
Chez Partenamut, on est bien conscient que certains dossiers plus compliqués nécessitent un suivi personnalisé. C'est le travail quotidien d'Etienne Van Haever, qui aimerait simplifier les démarches de l'assuré. "C'est sur quoi je travaille spécifiquement : faire en sorte qu'il y ait un accompagnement faisant intervenir un seul gestionnaire de dossier chez Partenamut, spécifiquement quand il y a des dossiers plus 'complexes', comme celui-ci", explique-t-il.
Un important travail d'accompagnement
C'est l'une des missions de la mutuelle en Belgique : "octroyer des revenus de remplacement quand une personne est en incapacité de travail, vérifier que la personne a bien droit à ces remboursements, et accompagner le client dans les démarches administratives, entre autres choses. On travaille beaucoup sur l'accompagnement du client par rapport à son incapacité de travail", conclut Etienne Van Haever.
En 2016, dans notre pays, 72.334 travailleurs salariés en incapacité de travail ont exercé une activité à temps partiel (minimum un jour). Un nombre en forte augmentation. En effet, ils étaient 48.102 en 2013, soit une hausse 50% et autant de dossiers en plus à traiter...
